Receber uma negativa do plano de saúde pode gerar preocupação, especialmente quando existe um exame, cirurgia, medicamento ou tratamento aguardando autorização.
Entretanto, uma resposta negativa da operadora não significa necessariamente que o beneficiário não tenha direito ao atendimento solicitado.
A legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem regras para a cobertura assistencial e para o relacionamento das operadoras com seus beneficiários.
Por isso, conhecer o motivo da recusa e saber quais providências podem ser adotadas é importante para compreender os direitos envolvidos.
Por que um plano de saúde pode negar cobertura?
Existem diferentes justificativas utilizadas pelas operadoras para recusar procedimentos e tratamentos médicos.
Entre as mais comuns estão:
- Alegação de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
- Existência de períodos de carência.
- Ausência de previsão contratual para determinada cobertura.
- Questionamentos sobre a indicação do tratamento.
- Descumprimento de critérios específicos previstos na regulamentação.
Nem toda negativa é automaticamente irregular. Sua validade depende das características do contrato, da legislação aplicável e da situação clínica apresentada.
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, é uma das principais referências para essa análise.
O que diz a legislação sobre a cobertura de tratamentos?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece uma referência de cobertura obrigatória, considerando a modalidade contratada e as condições estabelecidas na regulamentação.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão incluídos no Rol da ANS.
Posteriormente, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu, no julgamento da ADI 7265, requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do Rol.
Entre esses requisitos estão a prescrição por profissional habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa, além dos demais critérios definidos pelo Tribunal.
Isso significa que a ausência de determinado procedimento no Rol da ANS não encerra, por si só, a análise do direito à cobertura. Entretanto, também não representa autorização automática para qualquer tratamento.
Fonte: STF: critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.
O plano de saúde precisa justificar a negativa?
Sim. As operadoras devem observar regras de transparência e prestar informações claras aos beneficiários.
A Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, estabeleceu novas diretrizes de atendimento.
Entre as exigências estão a rastreabilidade das solicitações e a comunicação clara dos motivos das negativas, com indicação dos fundamentos aplicáveis.
O consumidor não deve receber apenas uma resposta genérica que impossibilite compreender o motivo da recusa.
A justificativa é especialmente relevante para identificar se a decisão da operadora está de acordo com o contrato e com a regulamentação.
Fonte: ANS: diretrizes de atendimento ao beneficiário, RN nº 623/2024.
O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento?
Algumas medidas podem ajudar a organizar as informações necessárias para avaliar a negativa.
1. Guarde a justificativa da operadora
Mantenha o documento que informa os motivos da negativa, além dos protocolos de atendimento e das mensagens recebidas.
Esses registros ajudam a identificar a data da solicitação e os fundamentos apresentados pela operadora.
2. Reúna a documentação médica
Prescrições, relatórios médicos, resultados de exames e outros documentos podem ser importantes para esclarecer a necessidade do tratamento.
Quando pertinente, o relatório médico pode explicar a indicação clínica, os tratamentos já realizados e os possíveis impactos de um atraso.
3. Verifique as condições contratuais
É importante analisar o tipo de plano contratado, as coberturas previstas, as eventuais carências e as regras da ANS aplicáveis ao procedimento solicitado.
4. Procure os canais de atendimento da ANS
Quando o problema não é solucionado diretamente com a operadora, o beneficiário pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O procedimento conhecido como Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) busca facilitar a resolução de conflitos entre consumidores e operadoras.
É recomendável ter em mãos o protocolo da reclamação realizada anteriormente com o plano de saúde.
O registro pode ser feito pelos canais oficiais de atendimento da ANS, inclusive pelo telefone 0800 701 9656.
5. Busque orientação jurídica quando necessário
Se a negativa persistir, uma avaliação jurídica pode ajudar a verificar os fundamentos da recusa e as medidas cabíveis.
A análise deve considerar a documentação médica, o contrato, as normas da ANS e o entendimento jurídico aplicável à situação.
É possível questionar judicialmente uma negativa de cobertura?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Uma negativa de cobertura pode ser submetida à análise do Poder Judiciário quando houver fundamentos jurídicos para questionar a conduta da operadora.
A viabilidade de uma medida judicial depende das provas disponíveis, das obrigações contratuais e legais e das características específicas do tratamento.
Nos casos em que exista urgência clínica, a documentação médica pode ser especialmente relevante para avaliar a necessidade de uma providência judicial urgente.
A eventual concessão de uma medida dessa natureza depende da apreciação do juiz e dos requisitos previstos na legislação processual.
Por isso, não é possível afirmar que toda negativa resultará em decisão favorável ao beneficiário.
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano de saúde deve ser analisada com atenção.
Compreender o motivo da recusa, reunir a documentação médica e conhecer os canais oficiais de reclamação são medidas que ajudam o beneficiário a avaliar sua situação.
A legislação e a regulamentação da ANS oferecem parâmetros importantes para essa análise, mas cada caso possui particularidades.
O KNR | Núcleo de Direito da Saúde, integrante do escritório Kruschewsky e Nunes Ribeiro Advogados, atua em questões jurídicas relacionadas à assistência à saúde e aos direitos dos beneficiários de planos de saúde.
Em situações de dúvida, a orientação jurídica individualizada pode auxiliar na compreensão dos direitos e das possibilidades aplicáveis.
Fontes e referências oficiais
- Lei nº 9.656/1998, Planos Privados de Assistência à Saúde. Presidência da República.
- Lei nº 14.454/2022, Cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS. Presidência da República.
- STF, Critérios para cobertura de tratamentos fora da lista da ANS. Publicado em 18 de setembro de 2025.
- ANS, Diretrizes da RN nº 623/2024 para operadoras.
- ANS, Reclamações sobre planos de saúde e Notificação de Intermediação Preliminar.
Este artigo possui caráter exclusivamente informativo, não substituindo a análise jurídica individualizada de cada situação.