Receber a indicação de uma cirurgia pode trazer preocupações para o paciente e sua família. Quando o plano de saúde nega a autorização do procedimento, surgem dúvidas sobre a cobertura, os prazos de atendimento e os direitos do beneficiário.
Nem toda negativa é necessariamente irregular. Entretanto, as operadoras precisam respeitar as obrigações estabelecidas no contrato, na legislação brasileira e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Compreender essas regras é importante para avaliar a recusa e identificar quais providências podem ser adotadas.
Em quais situações o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia?
A cobertura de procedimentos cirúrgicos depende de fatores como a modalidade do plano contratado, a indicação clínica e as normas aplicáveis ao procedimento.
Os planos com segmentação hospitalar contemplam assistência em regime de internação, observadas as condições contratuais e regulamentares.
Já os planos exclusivamente ambulatoriais possuem limitações relacionadas à internação hospitalar.
A ANS explica as diferenças entre as modalidades de cobertura assistencial.
Por isso, antes de avaliar uma negativa, é necessário verificar qual tipo de cobertura foi contratado.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece uma relação de consultas, exames, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória, conforme o tipo de plano e as condições previstas na regulamentação.
Em alguns casos, a cobertura depende do cumprimento de critérios específicos, conhecidos como Diretrizes de Utilização (DUT).
Esses critérios podem envolver indicações clínicas, características do paciente e outras exigências técnicas.
A relação de procedimentos pode ser consultada no portal oficial de cobertura assistencial da ANS.
A presença de uma cirurgia no Rol não elimina a necessidade de verificar a modalidade contratual e os requisitos aplicáveis.
Por que um plano de saúde pode negar uma cirurgia?
As operadoras podem apresentar diferentes justificativas para recusar uma solicitação cirúrgica.
Entre os motivos frequentemente mencionados estão:
- Alegação de ausência de cobertura contratual.
- Procedimento não previsto no Rol da ANS.
- Não cumprimento de uma Diretriz de Utilização.
- Período de carência ainda não cumprido.
- Divergências relacionadas à indicação médica.
- Necessidade de documentação complementar.
A validade dessas justificativas precisa ser analisada individualmente.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras para a assistência oferecida pelos planos privados de saúde.
Qual é o prazo para autorização e realização de uma cirurgia?
É importante distinguir o prazo de resposta da operadora do prazo máximo para que o atendimento seja efetivamente realizado.
Segundo a ANS, o prazo máximo de garantia de atendimento para internação eletiva é de 21 dias úteis, observadas as condições aplicáveis e os períodos de carência.
Esse prazo não significa que toda autorização cirúrgica possa levar 21 dias úteis. As regras para resposta às solicitações são próprias e devem ser observadas pela operadora.
Além disso, os prazos de garantia de atendimento não asseguram necessariamente um médico ou hospital específico de preferência do beneficiário, mas o acesso ao atendimento coberto nas condições previstas pela regulamentação.
Em situações de urgência e emergência, a ANS estabelece atendimento imediato, respeitadas as regras legais e contratuais aplicáveis.
Fonte: ANS, Prazos máximos de atendimento.
Cirurgias de urgência e emergência possuem regras diferentes?
Sim. A legislação estabelece regras específicas para situações de urgência e emergência.
A Lei nº 9.656/1998 define parâmetros de cobertura e prevê prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência, consideradas as condições legais e as características da cobertura contratada.
Isso não significa que toda situação classificada como urgente terá cobertura hospitalar irrestrita em qualquer modalidade de plano.
Por exemplo, existem limitações próprias dos planos exclusivamente ambulatoriais e situações específicas relacionadas à carência.
Por isso, a análise deve considerar o contrato e as circunstâncias médicas do atendimento.
Quando houver risco imediato à saúde, a prioridade deve ser buscar assistência médica adequada, sem aguardar a resolução de uma discussão administrativa.
Fonte: Lei nº 9.656/1998, legislação dos planos de saúde.
O plano de saúde precisa explicar por que negou a cirurgia?
Sim. As operadoras devem observar as regras de atendimento e transparência estabelecidas pela ANS.
A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, estabelece obrigações relacionadas ao tratamento das solicitações feitas pelos beneficiários.
Em caso de negativa, a operadora deve fornecer justificativa clara, indicando os fundamentos da decisão, conforme a regulamentação aplicável.
Essa documentação ajuda a compreender se a recusa está relacionada ao contrato, ao Rol da ANS, às diretrizes clínicas ou a outra condição.
Fonte: Resolução Normativa ANS nº 623/2024.
O que fazer quando uma cirurgia é negada?
Algumas providências ajudam a organizar a situação.
1. Solicite a justificativa da negativa
Guarde a comunicação enviada pelo plano de saúde, o número do protocolo e outros registros relacionados à solicitação.
2. Reúna o relatório médico
O relatório do profissional assistente pode esclarecer a indicação da cirurgia, o diagnóstico, os tratamentos anteriores e a necessidade do procedimento.
Caso exista urgência, é importante que ela esteja adequadamente documentada pelo profissional responsável.
3. Verifique o contrato e as regras da ANS
Consulte a modalidade de cobertura, os períodos de carência e os requisitos regulamentares aplicáveis ao procedimento.
4. Utilize os canais de reclamação
Quando não houver solução diretamente com a operadora, o beneficiário pode procurar a ANS.
É importante guardar o protocolo da reclamação apresentada anteriormente ao plano.
Os canais estão disponíveis no site oficial de atendimento ao consumidor da ANS.
5. Busque orientação jurídica quando necessário
Uma análise individualizada pode ajudar a verificar se a justificativa da operadora está de acordo com a legislação e quais providências são juridicamente cabíveis.
É possível recorrer à Justiça após uma negativa?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Uma negativa de cobertura pode ser submetida ao Poder Judiciário quando existirem fundamentos jurídicos para questionar a decisão da operadora.
Nessa avaliação, podem ser relevantes o contrato, as normas da ANS, a indicação médica e a documentação referente à negativa.
Nos casos que envolvem urgência, também pode ser avaliada a possibilidade de uma medida judicial provisória, desde que presentes os requisitos legais.
É importante destacar que a apresentação de um pedido judicial não garante decisão favorável. Cada caso depende da análise das provas e da apreciação do juiz.
Conclusão
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde exige atenção às características do contrato, à indicação médica e às regras estabelecidas pela legislação e pela ANS.
A obtenção de uma justificativa clara e a organização da documentação são medidas importantes para compreender o problema.
O KNR | Núcleo de Direito da Saúde, integrante do escritório Kruschewsky e Nunes Ribeiro Advogados, atua em questões jurídicas relacionadas à assistência à saúde e aos direitos dos beneficiários.
Em situações de dúvida, a orientação jurídica individualizada pode auxiliar na avaliação das circunstâncias e das medidas disponíveis.
Fontes e referências oficiais
- Lei nº 9.656/1998, Planos Privados de Assistência à Saúde. Presidência da República.
- ANS, Cobertura Assistencial e Rol de Procedimentos.
- ANS, Segmentação Assistencial.
- ANS, Prazos máximos para consultas, exames e internações. Atualizado em julho de 2026.
- ANS, Resolução Normativa nº 623/2024.
- ANS, Canais de atendimento ao consumidor.
Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui orientação jurídica individualizada.