O tratamento de saúde em casa pode ser necessário para pacientes que precisam de cuidados contínuos, acompanhamento especializado ou assistência após uma internação hospitalar.
Nessas situações, uma das principais dúvidas das famílias é se o plano de saúde deve custear o serviço de Home Care.
A resposta depende da modalidade de atendimento, da indicação médica, das condições contratuais e das normas aplicáveis.
A legislação brasileira e as decisões dos tribunais estabelecem critérios importantes para avaliar o direito à cobertura.
O que é Home Care?
Home Care é uma expressão utilizada para identificar serviços de assistência à saúde realizados no domicílio do paciente.
Esses serviços podem envolver acompanhamento de enfermagem, fisioterapia, administração de medicamentos, monitoramento clínico e outros cuidados, conforme as necessidades de cada pessoa.
Entretanto, nem todo atendimento realizado em casa possui as mesmas características.
De acordo com as definições utilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é importante distinguir a atenção domiciliar da internação domiciliar.
Qual é a diferença entre atenção domiciliar e internação domiciliar?
Atenção domiciliar
É uma expressão abrangente que envolve ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação realizadas na residência do paciente.
Pode compreender visitas de profissionais e procedimentos específicos, sem necessariamente substituir uma internação hospitalar.
Internação domiciliar
Envolve assistência de maior complexidade, caracterizada pela necessidade de cuidados especializados e acompanhamento mais intenso.
Em determinadas situações, essa modalidade pode substituir a permanência do paciente em um hospital.
Essa distinção é relevante porque as regras de cobertura não são idênticas.
A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece parâmetros de cobertura assistencial, incluindo regras relativas à internação domiciliar.
O plano de saúde é obrigado a fornecer Home Care?
A obrigação de cobertura depende das circunstâncias.
Nos casos de atendimento domiciliar que não substitui a internação hospitalar, a cobertura deve observar as condições contratuais e os acordos estabelecidos entre as partes.
Por outro lado, a internação domiciliar substitutiva da hospitalar possui tratamento jurídico específico.
O Superior Tribunal de Justiça reconhece, em sua jurisprudência, que pode ser abusiva a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar quando ela representa uma alternativa à internação hospitalar coberta.
Para essa avaliação, são relevantes a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e os critérios relativos à equivalência e aos custos do atendimento.
Portanto, não é correto afirmar que qualquer prescrição de Home Care gera automaticamente obrigação de cobertura integral.
Fonte: STJ, Informativo de Jurisprudência nº 765, REsp 2.017.759/MS.
Quando o Home Care pode substituir a internação hospitalar?
A internação domiciliar pode ser considerada quando a equipe médica identifica a possibilidade de continuar a assistência fora do ambiente hospitalar, com os recursos necessários à segurança do paciente.
Entre as circunstâncias que podem justificar a avaliação dessa modalidade estão:
- Necessidade de acompanhamento clínico especializado.
- Continuidade de cuidados após internação hospitalar.
- Dependência de equipamentos ou procedimentos específicos.
- Condições de saúde que exijam assistência contínua.
- Possibilidade de atendimento domiciliar com segurança, conforme avaliação médica.
A indicação deve considerar as condições clínicas e a estrutura necessária ao tratamento.
O STJ destaca a relevância da indicação do médico assistente na avaliação da internação domiciliar substitutiva.
O plano deve fornecer equipamentos, medicamentos e materiais?
Quando a internação domiciliar é oferecida em substituição à internação hospitalar, a assistência precisa ser compatível com o tratamento necessário.
No julgamento do Recurso Especial nº 2.017.759/MS, o STJ reconheceu que a cobertura deve abranger os insumos indispensáveis à efetiva assistência médica, considerados aqueles que seriam necessários durante a internação hospitalar substituída.
Isso pode envolver equipamentos, materiais e outros recursos vinculados às necessidades clínicas do paciente.
Entretanto, a definição dos itens cobertos exige análise individualizada, não sendo possível afirmar que qualquer produto de uso pessoal ou doméstico deverá ser fornecido.
No precedente citado, também foram consideradas condições relacionadas ao custo diário do atendimento domiciliar em comparação com o atendimento hospitalar.
Fonte: STJ, decisão sobre fornecimento de insumos em internação domiciliar.
O plano de saúde pode negar atendimento domiciliar?
Uma negativa deve ser examinada conforme a modalidade de assistência solicitada.
Quando o atendimento domiciliar não substitui uma internação hospitalar, a ausência de previsão contratual pode ser juridicamente relevante.
Por outro lado, quando existe indicação médica para internação domiciliar substitutiva, a jurisprudência do STJ estabelece parâmetros específicos para avaliar eventuais exclusões contratuais.
Em decisão publicada em abril de 2025, o Tribunal voltou a destacar a necessidade de distinguir a internação domiciliar substitutiva do atendimento domiciliar que não substitui internação.
Fonte: STJ, AgInt no REsp 2.097.702/SP, julgamento de abril de 2025.
O que fazer quando o plano de saúde nega Home Care?
Quando existe uma solicitação médica de atendimento domiciliar e a operadora apresenta uma negativa, algumas medidas podem ajudar a esclarecer a situação.
1. Solicite a justificativa da negativa
Guarde a resposta da operadora, os protocolos de atendimento e os documentos relacionados à solicitação.
2. Reúna os relatórios médicos
É importante que a documentação esclareça a condição clínica do paciente, a modalidade de atendimento indicada e a necessidade dos recursos solicitados.
Quando se tratar de internação domiciliar substitutiva, essa característica deve estar devidamente documentada.
3. Consulte as condições contratuais
Verifique a segmentação assistencial do plano e as regras aplicáveis ao atendimento solicitado.
4. Procure a ANS
Quando o problema não for solucionado pela operadora, o beneficiário pode utilizar os canais oficiais de reclamação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Acesse os canais de atendimento ao consumidor da ANS.
5. Considere orientação jurídica
Uma avaliação jurídica individualizada pode esclarecer os fundamentos da negativa e as medidas eventualmente cabíveis.
É possível recorrer à Justiça para solicitar Home Care?
Dependendo das circunstâncias, sim.
A negativa pode ser submetida à análise judicial quando houver fundamentos jurídicos para questionar a conduta da operadora.
Nessa avaliação, são especialmente relevantes a indicação médica, a necessidade de substituir uma internação hospitalar, a cobertura contratada e a documentação apresentada.
Quando houver urgência clínica, também pode ser examinada a possibilidade de uma medida judicial provisória, conforme os requisitos legais.
A concessão de qualquer medida depende da apreciação judicial e das provas produzidas.
Conclusão
O direito à cobertura de Home Care pelo plano de saúde depende da modalidade de assistência e das circunstâncias de cada paciente.
A principal distinção está entre o atendimento domiciliar comum e a internação domiciliar que substitui a permanência hospitalar.
A legislação, as normas da ANS e a jurisprudência do STJ oferecem parâmetros importantes para avaliar essas situações.
O KNR | Núcleo de Direito da Saúde, integrante do escritório Kruschewsky e Nunes Ribeiro Advogados, atua em questões jurídicas relacionadas à assistência à saúde.
A orientação jurídica individualizada pode auxiliar pacientes e familiares na compreensão das regras de cobertura e na avaliação de eventuais negativas.
Fontes e referências oficiais
- Lei nº 9.656/1998, Planos Privados de Assistência à Saúde. Presidência da República.
- ANS, Documentos técnicos e pareceres sobre assistência domiciliar.
- STJ, Informativo nº 765, REsp 2.017.759/MS.
- STJ, Inteiro teor do REsp 2.017.759/MS.
- STJ, AgInt no REsp 2.097.702/SP, julgado em 14 de abril de 2025.
Conteúdo exclusivamente informativo. As condições de cobertura e as medidas juridicamente cabíveis dependem da análise individualizada de cada caso.